Как отстоЯть свои лекарства?

Из штата в штат
№23 (529)

Уважаемая редакция!
Успела вовремя, до 15 мая, подписаться на страховой лекарственный план по Медикеру-Д. Мои дети, помогавшие мне сориентироваться среди множества различных предложений, посчитали, что вроде бы неплохая страховка. Однако придя недавно в аптеку, вдруг выяснилось, что полис не покрывает нужное мне лекарство, а за другой препарат, который я могу получить по ней, придется платить больше, чем предполагала. Подскажите, что делать в подобной ситуации, я хочу принимать те лекарства, к которым привыкла. Может быть, мой лечащий врач способен мне помочь?
С уважением, Мира

Мы уже не раз писали о том, как непросто пожилым людям выбирать нужную им «лекарственную» страховку в рамках Медикера –Д. Кажется, вроде бы все учтено, рассмотрены варианты за и против. Однако приходя в аптеку, вдруг выясняется, что медицинский «план» не включает некоторые лекарства, выписанные лечащим врачом. В лучшем случае, предлагается замена, на которую пациенты не хотят соглашаться. Привыкли ведь уже к конкретным медикаментам, зачем же на другие препараты переходить?
Нередко нужное лекарство страховка покрывает, однако платить за него приходится намного дороже, чем пожилой человек рассчитывал, подписываясь на выбранный им медицинский план.
А цены на медикаменты, заметим, растут из года в год. «Причем, темпами, намного опережающими уровень инфляции в стране», - говорится в недавно опубликованном отчете Американской ассоциации пенсионеров.
Так что же делать, если страховая фирма отказывается оплачивать выписанные врачом лекарства?
Первым делом, и здесь наша читательница совершенно права, нужно поговорить со своим доктором. Он может порекомендовать и ей, и вам, господа клиенты Медикера, перейти на более дешевый препарат, чаще всего это т.н. generic drugs (аналоги запатентованных лекарств). Кроме того, он может связаться со страховой компанией и объяснить ее сотрудникам, почему его пациент нуждается именно в этом, а не в другом лекарстве.
К сожалению, страховые компании далеко не всегда учитывают пожелания лечащих врачей. И тогда пожилым людям, если они не собираются опускать руки, остается одно – подавать апелляцию. Процедура, однако, длительная, требующая от них огромного терпения – решение проблемы, причем, не всегда удачное, может растянуться на месяцы.
Процесс подачи апелляции начинается с заполнения документа под названием Medicare Part D Coverage Determination Request Form. Его можно получить в аптеке или обратившись в свою страховую компанию. Еще одна возможность – скачать документ с вебсайта – . Те из наших читателей, кто не пользуется компьютером, могут попросить об этой услуге своих детей, внуков или друзей. После того как форма заполнена, ее следует переслать (по почте, по факсу) в свою страховую компанию.
Как указывают эксперты, в отличие от других апелляций в рамках программы Медикер, в данном случае поддержка лечащим врачом обращения пациента к страховщикам с просьбой разобраться в проблеме с приобретением того или иного лекарства играет очень важную роль. Активное участие доктора в этом деле, говорит Роберт Хайс, президент Medicare Rights Center, может серьезно повлиять на менеджеров страховой компании, заставив их пойти на уступки.
К сожалению, указывает в журнале Business Week мой коллега Говард Гликман, пациенты не должны удивляться, если отдельные лечащие врачи будут неохотно откликаться на просьбу вмешаться в конфликт со страховой компанией. Их можно по-человечески понять. Дело в том, что у каждого страхового плана свои требования, свои апелляционные формы, заполнение которых может занять много времени. А в Америке время – деньги. Врачу и его персоналу пациентов принимать надо, а не утопать в бумажках.
Доходит до того, пишет Гликман, что некоторые страховые компании в том случае, если предметом дискуссии являются дорогостоящие лекарства, настаивают, чтобы врачи к заполненной форме подкалывали статьи из медицинских журналов (!), подтверждающих необходимость приема препарата конкретным больным. Понятно, что подобная волокита врачам не по душе, и можно ли на них обижаться?
Хорошая новость – все больше и больше страховых компаний соглашаются принимать от своих клиентов и их медиков стандартную апелляционную форму – Medicare Part D Coverage Determination Request Form.
Если эта апелляция отвергается, клиент страховой компании может вновь обратиться к ее менеджерам с просьбой пересмотреть свое решение. Отказ не означает окончательного поражения. Теперь, советуют эксперты, следует связаться с представителями State Health Insurance Assistance Program (SHIP) своего штата или обратиться в ведомство, занимающееся проблемами пожилых людей (Agency for Aging). Например, в городе Нью-Йорке это – NYC Department of Aging. Чтобы обсудить свою проблему с его сотрудниками, следует позвонить по телефону 311 или посетить агентство, расположенное по адресу 2 Lafayette Street (Манхэттен).
Кроме того, действенную поддержку могут оказать и специалисты из местных центров для пожилых лиц (local senior center). Участие этих людей в качестве адвокатов клиентов Медикера помогает пенсионерам в конфликтах со страховщиками. После нескольких отказов с их стороны администрация Медикера вправе назначить по вашему делу независимую экспертизу. Однако вы сами должны попросить ее об этом в течение 60 дней после повторного отклонения апелляции страховой фирмой. Если и эта попытка не увенчается успехом, рассмотрением вашего дела может заняться судья из офиса Медикера (Medicare judge).
Ну и самая последняя инстанция – перенос разбирательств в федеральный суд. Как мы смогли убедиться, выиграть апелляционный процесс у страховых компаний – сложная задача, на решение которой уходит много времени. Однако игра стоит свеч. Лучше уж месяц-другой побороться, чем потом переплачивать за лекарства (а для многих пенсионеров каждая копейка на счету) или вынужденно пользоваться медикаментами, которые не принесут вам ожидаемой пользы.